O presente
artigo objetiva realizar uma revisão de literatura sobre a qualidade física e a
flexibilidade no contexto do tratamento pela fisioterapia. São abordados
tópicos sobre a origem da flexibilidade, como surgiu e como vem se apresentando
desde tempos muito remotos até os dias atuais. Aborda-se o trabalho de
flexibilidade com faixas etárias especiais, como as crianças e os idosos. São
descritos os componentes que influenciam o desempenho de movimentos que exigem
grande amplitude articular e elasticidade muscular, salientando as alterações
decorrentes de processos patológicos que possam os afetar. Discute-se, ainda, a
relação dos mecanismos de propriocepção envolvidos para que se tenha
flexibilidade ótima. Diante disso, até que ponto haverá influência desses
mecanismos acerca da lesão e de como o corpo humano reage a ela? É exposta a
ligação dos componentes articulares e capsulares, bem como dos componentes
conjuntivos com o trabalho de flexibilidade. Finalmente, são apresentados os
diversos tipos de flexibilidade e os métodos adequados para a manutenção e/ou
aprimoramento dessa qualidade física, que devem ser usados durante a segunda
fase do tratamento fisioterapêutico.
Palavras-chave: Flexibilidade. Alongamento. Fisioterapia.
1 - INTRODUÇÃO
Para uma
melhor compreensão do objetivo e dos efeitos das modalidades fisioterapêuticas,
o fisioterapeuta deve obter um conhecimento básico sobre a resposta do
organismo à lesão. Quando os recursos terapêuticos são aplicados aos tecidos
vivos, estamos aplicando, sobre as células, uma tensão que influenciará suas funções
metabólicas. (VASCONCELOS,2005)
Um processo
patológico que perturbe o funcionamento normal de uma estrutura mioarticular específica, geralmente irá promover uma série de eventos que afetarão todas as
partes anatômicas da articulação e suas estruturas circunjacentes, afetando,
sobremaneira, na flexibilidade.
A diminuição
do movimento articular em toda sua amplitude ou até mesmo a sua imobilização,
externamente impostas por um aparelho de gesso, ou auto-imposta como uma reação
à dor e à inflamação são particularmente prejudiciais para a estrutura e
funcionamento das articulações. Uma articulação lesionada ou submetida a um
processo inflamatório assumirá uma posição frouxamente travada, em que é
minimizada a pressão no interior do espaço articular, denominada de loose-packed. Essa posição pode ser rotulada como
a posição de conforto, porque nela a dor fica diminuída, e praticamente todas
as articulações apresentam uma posição de pressão mínima definida.
Se um
complexo mioarticular for imobilizado ou sofrer um processo inflamatório por
algumas semanas na posição de conforto ocorrerão encurtamentos nos tecidos
moles circunjacentes, em conseqüência será impossível uma amplitude normal de
movimentos articulares. (BARR e BARBE, 2002; CYRIAX e CYRIAX, 2001; KALTENBORN,
2001; WHITINING e ZERNICKE, 2001)
Os efeitos
da imobilização não estão confinados aos tecidos moles, mas podem também afetar
as superfícies articulares e osso subjacente. As alterações bioquímicas e
morfológicas que foram atribuídas aos efeitos da imobilização são: proliferação
do tecido conjuntivo fibroadiposo no interior do espaço articular, aderências
entre as pregas sinoviais, atrofia da cartilagem, osteoporose regional,
enfraquecimento dos ligamentos em seus locais de inserção, devido à reabsorção
osteoclástica de osso e das fibras de Sharpey, e uma redução no conteúdo de
proteoglicanos e água da cartilagem articular. (LEDERMAN, 2001; NORKIN e LEVANGIE,
2001)
Em
decorrência dessas alterações, a amplitude de movimento disponível e, consequentemente
a flexibilidade, ficam reduzidas, bem como o tempo entre a aplicação de carga e
a falha da estrutura diminui, e a capacidade de absorção de energia do complexo
ósseo-ligamentar também decresce. A tumefação e/ou imobilização de uma
articulação também inibe e enfraquece os músculos próximos. Portanto, a
articulação é incapaz de funcionar normalmente, estando sob risco elevado de
sofrer outras lesões. (MAXEY e MAGNUSSON, 2003)
Segundo
Starkey (2001), Becker (1990), Baker (1997) e Carley e Wainapel (1985), as modalidades
fisioterapêuticas podem auxiliar na cura de uma lesão, respeitando o ritmo do
organismo. Quando tratamos uma lesão com energia térmica, elétrica ou mecânica,
tentamos fornecer melhores condições ambientais para que ocorra o processo de cura.
Dessa forma, não apenas aceleramos a cura de uma lesão, mas impedimos que esse
processo seja prejudicado, regulando o ambiente e as funções celulares.
O presente
artigo objetiva realizar uma revisão de literatura sobre a qualidade física
flexibilidade no contexto do tratamento pela fisioterapia.
2 - ASPECTOS GERAIS DA FLEXIBILIDADE
A
Flexibilidade consiste em uma qualidade física, a partir da qual um indivíduo é
capaz de realizar um movimento em uma articulação ou série de articulações em
toda a amplitude articular, dentro dos limites anatômicos e sem promoção de
lesões para o corpo. Ser flexível em uma área ou articulação particular não
implica necessariamente ser flexível em outra. Diferentemente
das outras qualidades físicas, a flexibilidade visa chegar a um nível perfeito
para o bom desempenho de um determinado movimento, e não máximo. Níveis altos
de flexibilidade podem desproteger as articulações, levando a lesões como
luxações e frouxidões ligamentares. A Síndrome de Hiperlassidão ocorre em
pessoas que apresentam um grau acima do normal de flexibilidade e que merece
também atenção do fisioterapeuta. (SIMPSON, 2006; DANTAS, 2005; ESNAULT e VIEL,
2002; RUSSEK, 1999; RUSSEK, 2000)
Alter (2001)
sugere três tipos básicos de flexibilidade, os quais são agrupados de acordo
com os vários tipos de atividades motoras envolvidas:
a) a flexibilidade dinâmica a qual é a
habilidade de executar movimentos dinâmicos dos músculos para trazer um membro
através de sua amplitude máxima de movimento articular, e que é testada através
do movimento realizado pelo próprio indivíduo;
b) a flexibilidade passiva é maior que a
dinâmica e corresponde à habilidade de assumir posições e mantê-las, usando uma
força externa ao seu corpo, como o peso do próprio corpo, a sustentação de seus
membros ou alguns outros instrumentos (tais como uma cadeira ou uma barra), a
flexibilidade passiva é testada quando outra pessoa realiza o movimento sobre a
amplitude articular do paciente;
c) a flexibilidade anatômica que é maior que
a passiva, representa a amplitude articular máxima, proporcionada pelas
características morfológicas das superfícies articulares, sendo testada,
apenas, quando não há presença de nenhum tecido entre as articulações.
A
flexibilidade ativa está mais relacionada ao nível da realização dos movimentos
ativos do cotidiano do que a flexibilidade passiva. A flexibilidade ativa é
mais difícil de ser desenvolvida que a flexibilidade passiva, pois não somente
a flexibilidade ativa requer a flexibilidade passiva para assumir uma posição,
como também requer força muscular para segurar e manter essa posição. Dessa
forma percebemos a importância da flexibilidade tanto ativa quanto passiva no
aperfeiçoamento motor, na diminuição do risco de lesões e aumento da eficiência
mecânica dentro do programa de reabilitação cinético funcional da fisioterapia.
A
resistência oferecida à flexibilidade é dependente de seus tecidos conjuntivos,
por exemplo, quando o músculo é alongado, os tecidos conectivos circunvizinhos
tornam-se mais rígidos. Também a inatividade de determinados músculos ou
articulações podem causar mudanças químicas no tecido conjuntivo que restringem
a flexibilidade.
Encontrado
em torno dos músculos e suas fibras, o tecido conjuntivo é composto de uma
substância básica e de dois tipos de fibras baseadas em proteína, fibras colágenas e fibras elásticas. O tecido conjuntivo colágeno consiste em sua
maior parte de colágeno e fornece a força tensiva. O tecido conjuntivo elástico
consiste, em sua maior parte, de elastina e fornece elasticidade. A substância
básica é chamada de Substância Fundamental Amorfa e age como um lubrificante,
permitindo que as fibras deslizem facilmente entre si, é como um adesivo, que
prende as fibras do tecido em pacotes. Quanto mais tecido conjuntivo elástico
em torno de uma articulação, maior o grau de movimento da mesma. Os tecidos
conjuntivos são compostos de tendões, ligamentos e das bainhas fasciais que
envolvem os músculos em grupos separados. Estas bainhas fasciais ou fáscias são
nomeadas de acordo com sua localização nos músculos. (JUNQUEIRA e CARNEIRO,
2004):
a) endomísio - a bainha fascial mais interna que envelopa as fibras
individualmente;
b) perimísio - a bainha fascial que liga
grupos de fibras do músculo em fascículos individuais;
c) epimísio - a bainha fascial mais
externa que liga feixes inteiros.
De acordo
com o Alter (2001), cada tipo de tecido proporciona um determinado papel na
rigidez articular: A cápsula articular e os ligamentos são os fatores mais
importantes, respondendo por 47% da rigidez, seguidos pela fáscia muscular
(41%), tendões (10%) e pele (2%). Assim, os componentes principais da
flexibilidade são: a mobilidade, que
pertence às articulações e aos movimentos artrocinemáticos; a maleabilidade, sendo característica do
tecido epitelial; a elasticidade, que
consiste na capacidade de um tecido aderir a certa deformação sendo esta
transitória; a plasticidade, que é a resistência
exercida por um tecido a uma deformação com resultados permanentes na sua
estrutura.
Sempre que
for aplicada uma carga a uma estrutura elástica, haverá um pico de carga no
qual a deformação do tecido será máxima, devido a um pico na transformação da
energia potencial elástica em energia cinética e, ao ser liberada a carga, este
tecido voltará ao estado inicial, mudando os valores da deformação. Nesse caso,
uma carga aplicada durante um tempo deformará a estrutura até um ponto no qual
a mesma carga não causará mais deformação e o tecido não mais retornará ao
estado inicial. (GEOFFROY, 2001)
Atuando
juntos no corpo humano, através da substância amorfa comum, os componentes
elásticos (Fibras elásticas) e plásticos (Fibras colágenas) do tecido
conjuntivo darão origem a uma propriedade resultante, a viscoelasticidade. Essa
propriedade confere ao tecido conjuntivo a capacidade de ceder a um estímulo,
deformando-se, transitoriamente, até certo ponto, chamado ponto de cedência. A
partir daí, qualquer estímulo encontrará resistência para atuar e, quando
deformado, o tecido não mais voltará às condições iniciais. Logo, haverá um
limite para a deformação não-reversível, o chamado ponto de falha final, a
partir do qual haverá ruptura do tecido.
O desuso
pode contribuir para um decréscimo da amplitude de movimento, como também
patologias associadas ao sistema ósteo-muscular, promovendo um declínio
funcional com a participação de vários sistemas, acarretando perdas sensorias,
de controle motor, entre outras. Quando o tecido conjuntivo é sobrecarregado,
imobilizado ou pouco usado, torna-se mais rígido e desgastado, o que limita a
flexibilidade.
A elastina
começa a degradar-se e perde parte de sua elasticidade, não sendo renovada, e o
colágeno aumenta sua rigidez e densidade, principalmente se os seus depósitos
não forem controlados de maneira a haver uma disposição benéfica na estrutura
tecidual em ocasião da sua produção, levando a formação de pontes cruzadas e a
conseqüente perda de flexibilidade. As pontes cruzadas de colágeno existem em
cicatrizes e quelóides e são formadas em qualquer ocasião na qual o tecido
estressado não é tratado corretamente. (LEDERMAN, 2001).
3 - A FISIOTERAPIA E A FLEXIBILIDADE
Os métodos
de tratamento fisioterapêutico para a flexibilidade são determinados pela
intensidade dos mesmos. A intensidade utilizada no trabalho de qualquer
qualidade física promoverá diferentes níveis de exigência sobre os parâmetros
corporais, com conseqüentes efeitos diferenciados, como observado no quadro a
seguir.
Parâmetro
|
Nível de
Exigência
|
|
Submáximo
|
Máximo
|
Sistema de
Transporte de Energia
|
Treinamento Aeróbico
|
Treinamento Anaeróbico
|
Contraposição
à Resistência ao Movimento
|
Treinamento
da Resistência Muscular Localizada
|
Treinamento da Força Muscular
|
Rapidez de
Execução de Gestos Desportivos
|
Coordenação Motora
|
Velocidade de Movimento
|
Amplitude de Movimento
|
Utilização
plena do arco de movimento existente
|
Ampliação do arco máximo alcançado
|
Quadro 1 - Influência da Intensidade de Treinamento Sobre o Tipo de
Efeito Obtido
Fonte: Adaptado de DANTAS (2005).
Para casos
de lesão recente e de processos inflamatórios em que intensidades altas de
trabalhos sobre a flexibilidade possam promover o surgimento de recidivas, uma
opção terapêutica consiste na Pompage.
Originalmente,
a Pompage decorre das abordagens estruturais
da osteopatia para normalizar as tensões fasciais, as restrições
artrocinemáticas e as tensões sobre a musculatura tônica postural ou da
estática. Bienfait (2003) deve-se o crédito pela divulgação dessa técnica para
utilização em fisioterapia, sistematizando e classificando as diferentes
manobras.
Segundo
Bienfait (2003), a pompage consiste em uma manobra de "bombeamento",
um puxar-relaxar sucessivos de uma estrutura corporal, que atua sobre as
estruturas fasciais. Os principais objetivos da pompage são relaxamento
muscular, favorecimento da circulação, regeneração articular, analgesia,
aumento da amplitude articular. A manobra da Pompage apresenta-se
dividida em três etapas: Tensionamento da estrutura corporal; Manutenção do
tensionamento; e Retorno Lento à posição inicial. Ao final das três etapas,
realizou-se uma pompage. Para o tratamento efetivo das fáscias corporais, essa
manobra deve ser repetida de 5 a
10 vezes.
A pompage é
uma técnica estrutural bastante leve e suave, o que no início a torna uma
técnica muito difícil de executá-la convenientemente, principalmente no caso da
etapa do tensionamento, que deve ser feito até o limite da elasticidade
fisiológica da estrutura miofascial, de forma lenta e suave, para não promover a
reação do reflexo miotático direto.
A manobra da
Pompage apresenta-se dividida em três tipos:
Muscular, Circulatória e Articular.
A pompage muscular
pode ser utilizada para tratamento de contraturas e retrações, com diminuição do
comprimento muscular com tensionamento dos elementos conjuntivos musculares,
principalmente nas estruturas miofasciais posturais ou da estática. Este tipo
de pompage é realizado no sentido das fibras musculares, promovendo relaxamento
aumentando o comprimento total das fibras musculares (BIENFAIT, 2005). Quando
se deseja trabalhar promovendo uma reeducação postural, este será o tipo mais
utilizado.
O tecido
conjuntivo representa um dos mais importantes do corpo humano, com mais de 60%
do conjunto dos tecidos corporais, no qual as fáscias fazem parte. No interior
do tecido conjuntivo, segundo GUIRRO e GUIRRO (2002), ocorre a circulação de
água livre, não canalizada, responsável pelas trocas vitais de aporte de
elementos nutritivos e retirada de toxinas. Decorrente de uma retração
muscular, em um processo de cicatrização ou em um edema, ocorre um aumento da
tensão fascial e conseqüente estase destes líquidos e uma diminuição da
circulação de água livre (lacunar). A pompage circulatória deve ser utilizada para
liberar as tensões fasciais e promover a circulação lacunar.
A pompage
articular pode ser utilizada para promover um processo de decoaptação suave das
superfícies articulares, descomprimindo a articulação, provocando o fluxo do
líquido sinovial, melhorando os movimentos artrocinemáticos e melhorando a nutrição
do tecido cartilaginoso. Esta pompage não recupera o desgaste articular da
artrose, entretanto pode retardar a evolução da degeneração.
Para o
trabalho sobre a flexibilidade propriamente dito, dentro do programa de
tratamento da fisioterapia, devemos utilizar métodos específicos para os
objetivos desejados. Se o objetivo principal for manter os níveis de
flexibilidade, o método mais indicado é o alongamento,
o qual representa uma metodologia de trabalho sub-máxima que visa a manutenção
dos níveis de flexibilidade utilizando uma amplitude articular permitida; se o
objetivo terapêutico for um aumento da flexibilidade através de amplitudes de
movimentos articulares superiores aos iniciais, a amplitude articular e a
elasticidade muscular devem ser exigidas até os seus limites máximos, trabalho
este desenvolvido através do flexionamento.
(DANTAS, 2005)
Há três
tipos principais de trabalho para manutenção da amplitude de movimento através
do alongamento. O primeiro é o estiramento, que pode ser analítico quando se
isola a estrutura a se alongar e global através de posturas e ativação de
cadeias musculares. Para executá-lo, é preciso que se saiba que para um
treinamento submáximo, o tempo de execução será de até oito segundos com três
repetições. O estiramento é ainda subdividido em passivo, quando executado pelo
fisioterapeuta, ou dinâmico, quando o próprio paciente vai executar o
procedimento. O segundo tipo consiste na suspensão, método muito utilizado para
as escolioses, no qual a força atuante é a gravidade. O último é a soltura, na
qual são executados movimentos rítmicos que chegarão a agir no fuso
neuromuscular, promovendo o relaxamento da musculatura. (DANTAS, 2005;
MACCADANZA, 2004; BIVIC, 2001)
No
flexionamento, ao se chegar ao máximo de estiramento, haverá microrrupturas do
colágeno, gerando uma microinflamação local com a presença de fibroblastos os
quais produzirão maior quantidade da proteína para repor as unidades perdidas.
Com o colágeno reposto, haverá aumento permanente do comprimento da fibra. Além
disso, o trabalho de reinflamação tecidual atuará também sobre o aumento da
flexibilidade da titina, uma proteína muscular que adquire propriedades
plásticas à medida que se afasta do sarcômero e se direciona para o tendão do
músculo. (ACHOUR JÚNIOR, 2004; EKMAN, 2004; LEDERMAN, 2001).
O
flexionamento apresenta três formas de trabalho: o dinâmico, o estático e o
facilitado. O flexionamento dinâmico consiste em movimentos balísticos para
obter aumento de amplitude de movimento. O flexionamento estático é semelhante
ao alongamento por estiramento. Inicialmente, é utilizado um tempo de
manutenção submáximo de oito segundos, evitando assim a ativação dos fusos
neuromusculares, seguido de estiramentos máximos de quinze segundos. O
flexionamento facilitado utiliza, através da contração muscular, dois processos
neurofisiológicos, a inibição recíproca e inibição autógena. Dois métodos de
flexionamento facilitado podem ser aplicados para aumento da flexibilidade. O
método Contrair-Relaxar (CR) ou Relaxamento Pós- Isométrico é baseado na
inibição autógena por meio da excitação dos Órgãos Tendinosos de Golgi (OTG). O
procedimento consiste em um máximo estiramento muscular seguido de contração
isométrica por seis segundos, e subseqüente relaxamento de seis segundos. Os
parâmentros são repetidos e se obtém um novo estiramento, alcançando três
amplitudes distintas ao final do tratamento. O método Contrair- Relaxar
Antagonista Contrair (CRAC) baseia-se tanto na inibição autógena quanto na
inibição recíproca mediante contração do músculo antagonista o qual se deseja
trabalhar. Os procedimentos irão diferir do CR pela contração isométrica do
músculo antagonista após o relaxamento do músculo no qual se está trabalhando a
flexibilidade. (DANTAS, 2005; BANDY e SANDERS, 2003; GEOFFROY, 2001).
Uma nova
abordagem de flexionamento facilitado, proposta por nós, é o flexionamento
facilitado eletroestimulado, baseado no aumento da flexibilidade por meio do
uso da eletroestimulção neuromuscular. Nesse caso, o princípio de tratamento é
o mesmo do método facilitado, contudo a contração muscular produzida é
decorrente da ação voluntária do indivíduo e da ação da eletroestimulação sobre
a musculatura. Alguns estudos mostram que o comportamento do tecido conjuntivo
e dos componentes neuromusculares respondem bem a essa forma de trabalho
comparado aos métodos clássicos de treinamento da flexibilidade. (GARCIA, 2001;
GEOFFRAY, 2001; MACHADO e ARCE, 2001; LUGO,1994)
Tratando-se
de flexibilidade e correlacionando estreitamente com o aumento da amplitude de
movimento, alguns autores apresentam que a melhor forma terapêutica é alcançada
através do tratamento por flexionamento estático e facilitado. (BURNS e WELLS, 2006; KOFOTOLIS e KELLIS, 2006; MACATEE, 2002).
4 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aplicação
de energia mecânica, promovida pelas diversas metodologias de trabalho sobre a
flexibilidade no organismo, para ser considerada terapêutica deve fornecer uma
tensão de intensidade e duração adequadas, que conduza o organismo ao processo
de reparo da lesão. A eficácia de um tratamento em particular depende da
escolha e da aplicação adequada da modalidade fisioterapêutica, a qual deve ser
capaz de produzir as alterações fisiológicas desejadas na profundidade do
tecido almejado.
Por: Sávio Bastos
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Reumatismo é o nome popular dado às doenças reumáticas, que são compostas por
mais de cem doenças distintas que acometem o sistema músculo-esquelético, ou seja,
ossos, articulações (“juntas”), cartilagens, músculos, fáscias, tendões e
ligamentos. Além disso, essas doenças também podem comprometer diversos órgãos
do corpo humano, como os rins, o coração, os pulmões e o intestino, assim como
a pele.
